Connect Leqvio Consent Arabic Connect Patient Support Program Patient Consent Form Arabic Connect Patient Support Program Patient Consent Form Arabic بيان موافقة المريض Leqvio® اسم المريض * First Name * Last Name رقم الهاتف * لبريد الالكتروني للمريض * العنوان * تاريخ الولادة * Month * MM Day * DD Year * YYYY اسم الطبيب * First * Last بريد الطبيب الالكتروني رقم هاتف الطبيب اسم المستشفى/ العيادة * الدواء * Leqvio دواعي الاستعمال * الخدمات المطلوبة * متابعة وإشعارات تثقيف موفّر الرّعاية ومتابعته توفير خدمة الحقن في المنزل نموذج موافقة المريض* . يهدف هذا النموذج إلى حمايتـك. فهو إذنٌ تمنحه أنت يترافق مع إشعارٍ كامل بالرّعايةأو الخدمات موضوع الموافقة. يشكّل هذا النموذج عمليّة تواصل تحترم خصوصيّتـك، فأنت مخوّلٌ بموجبه لاتّخاذ قرار طوعيّ بشأن الموافقة على المشاركة في البرامج أو الامتناع عنها، وذلك بعد مراجعة متروّية لنموذج الموافقة وحزمة المعلومات الخاصّة بالمريض (ستتلقّاها مع نموذج الموافقة هذا). بنود عامّة. توفّر لك البنود أدناه تمهيدًا عن البرنامج/البرامج لضمان (أ) أن تفهم جيّدًا الشّروط والأحكام (ب) أن تتمتّع بالقدرة على الموافقة أو عدمها. فهي تعرّفـك على حقوقـك ومسؤوليّاتك وتكفل خصوصيّتـك وسلامة بياناتك وإدارتها وسريّتها وصلاحية الموافقة وتؤكّد على طواعيّتـك وإرادتك الحرّة في عمليّة اتّخاذ القرار. بالتّوقيع على هذا النموذج، أقرّ بموجبه وأؤكّد أنّني أدرك أنّ هذا البرنامج هو برنامج دعمٍ للمرضى تطبّقه أكسيوس لخدمات التثقيف الطبي ("أكسيوس") والشّركات التّابعة لها، وترعاه نوفارتيس السعودية ("نوفارتيس") يهدف إلى تمكين المرضى في المملكة العربية السعودية ، الذين لم تُلبّى حاجاتهم على سبيل المثال الحاجات التّثقيفيّة و/أو المتابعة ذات الصّلة بالعلاج الذي جرى وصفه والمذكور أعلاه أو الذين جرى تشخيص المرض المذكور أعلاه لديهم وهم مؤهّلون للإستفادة من البرنامج المفصَّل في حزمة المعلومات الخاصّة بالمريض، من استيفاء حاجاتهم وإلى تسهيل وصولهم إلى العلاج الذي جرى وصفه. أنا أدرك أنّ أكسيوس هي مُوفِّر خدمات كطرف ثالث يدير البرنامج. وسيدير موظّفوها و/أو وكلاؤها معلوماتي الشّخصيّة، التي ولتفادي الشك، سوف تدار معلوماتي وفقًا للقوانين والأنظمة المرعيّة الإجراء (بما فيها قوانين الخصوصيّة) ومعايير نوفارتيس لحماية الخصوصيّة/البيانات. بالتالي سيجري إخطاري إن جرى تغيير الطرف الثّالث الذي يدير البرنامج، وأتمتّع بحقّ مواصلة المشاركة في البرنامج من عدمها، بناءً على تقديري الخاصّ (الذي سيجري دائمًا تأكيده خطيًّا) ؛ وستستمرّ حماية معلوماتي الشّخصيّة بموجب ضمانات مماثلة. أنا أدرك بأنّ هذه الموافقة لا تضمن أهليّتي للمشاركة في البرنامج. إنّ مشاركتي في البرنامج طوعيّة. فإن اخترتُ عدم المشاركة، لن يتأثّر علاجي الطبيّ أو أهليّة حصولي على تغطية التّأمين. لكن، إن لم أشارك، لا أستطيع الحصول على مساعدة أو خدمات من البرنامج. ولا يرمي البرنامج إلى توفير نصائح طبيّة أو تقييم طبيّ. لذا ينبغي عليّ دائمًا التماس مشورة الطبيب المُعالِج الخاصّ بي أو متخصّص آخر مؤهّل لتوفير الرّعاية الصحيّة إن ساورتني تساؤلات صحيّة، وألّا أتجاهل الرأي الطبي المهنيّ استنادًا إلى معلومات حصلتُ عليها عبر البرنامج. وتحتفظ نوفارتيس بحقّ تعديل البرنامج أو إنهائه في أيّ وقت من دون إنذارٍ مسبق استنادًا إلى القوانين والأنظمة المحليّة. لدى إنهاء البرنامج، أنا أدرك بأنّه يحقّ لي طلب تلف بياناتي (بما فيها معلوماتي الشخصيّة) إلّا في حال وجود تضارب مع أيٍّ من القوانين والأنظمة المطبّقة، حيث ستحتفظ أكسيوس بمعلوماتي الشخصيّة ما دام أيٌّ من القوانين والأنظمة المطبّقة يفرض ذلك وستمتثل لأيّ جدول زمنيّ للاحتفاظ بها تقدّمه نوفارتيس. أنا أُجيز بموجبه الإفصاح (أكان لطبيبي المعالِج أو لأكسيوس) عن معلوماتي الشخصيّة لمتخصّصي الرعاية الصحيّة أو موفّري التّأمين أو الشركات التّابعة لهم أو شركائهم الاستراتيجيّين كالمؤسّسات الخيريّة والصيدليّات والسّلطات الصحيّة المعنيّة ونوفارتيس، بحسب ما تفترضه إدارة البرنامج و/أو توفير الخدمات و/أو لأغراض التّدقيق، شريطة الخضوع دائمًا للقوانين والأنظمة المطبّقة. وأنا أدرك بأنّ معلوماتي الشّخصيّة ستُعالَج بصورة قانونيّة وبنزاهة وشفافيّة وسوف تُستعمَل لتطبيق البرنامج وللتّأهّل للمشاركة فيه ولتتبّع الأدوية المدعومة. فضلًا عن أنّ أكسيوس ستضمن أمنًا مناسبًا لمعلوماتي الشخصيّة بما في ذلك الحماية ضدّ المعالجة غير المُجاز بها أو غير القانونيّة وضدّ الفقدان العرضي والتّلف أو الضرر. قد تتّصل أكسيوس بي عبر معلومات الاتّصال الخاصّة بي المزوّدة أعلاه (البريد الالكتروني أو الهاتف أو شخصيًّا) عند الاقتضاء وفي خلال مشاركتي في البرنامج. وسيتمكّن فقط طاقم العمل المعنيّ من أكسيوس من الولوج إلى معلوماتي الشّخصيّة. وأنا أدرك بأنّه ينبغي توجيه أيّ مراسلة مرتبطة بالبرنامج فقط إلى أكسيوس أو شركائها الاستراتيجيّين كما هو مُشار إليه أعلاه، و/أو إلى طبيبي المُعالِج. فلا يجب أن أتّصل بنوفارتيس في أيّ وقت. ستدوم موافقتي المبيَّنة هاهنا طيلة فترة خطّة علاجي في إطار البرنامج أو لمدّة خمس (5) سنوات من تاريخ توقيع هذا النموذج، مع مراعاة القوانين والأنظمة النّافذة. أنا أوافق بموجبه على أن يُتابع طاقم عمل أكسيوس مع طبيبي المُعالِج و/أو موفّر التّأمين الصحي و/أو مقدّم الرّعاية و/أو المؤسّسات الخيريّة و/أو أصحاب مصلحة آخرين معنيّين بإدارة البرنامج، و/أو أيّ سلطة تنظيميّة في ما يتعلّق بمشاركتي في البرنامج. ولأغراض الإفادة عن آثار جانبيّة، ستُشارك أكسيوس الآثار الجانبيّة التي أبلغتُ عنها مع (أ) قسم نوفارتيس لليقظة الدّوائيّة – بشرط أن يجري تحديد أثرٍ جانبيّ ما وأن تبقى معلوماتي الشّخصيّة سرية على الدّوام؛ (ب) أيّ كيانٍ أو شخصٍ آخرَ سواء أفرض قانون أو سلطة ما ذلك. في حال معالجة أثر جانبيّ والإفادة عنه إلى السّلطات التّنظيميّة، فإن جرى رصدٌ أو تدقيق، أو كان ذلك مطلوبًا و/أو متاحًا بموجب القانون، فهذا يعني أنّ موظّفي نوفارتيس أو وكلاءها سيلِجون إلى معلوماتي الشّخصيّة أو يتّصلون بطبيبي المُعالِج. أنا أدرِك بأنّ أكسيوس قد تنقل معلوماتي الشّخصيّة بصيغة محدّدة للأغراض عينها في إطار البرنامج، إلى شركائها من المؤسّسات الخيريّة والسّلطات الصحيّة وشركات التّأمين والصيدليّات وشركاء للبرنامج يُؤذَن لهم بشكلٍ سليم (مع مراعاة القوانين والأنظمة النّافذة، باستثناء نوفارتيس). وستُعالِج أكسيوس بشكلٍ مستقلّ أو تُعيّن طرفًا ثالثًا لمعالجة أيّ بيانات وفقًا لقوانين حماية البيانات المرعيّة الإجراء. في أثناء مشاركتي في البرنامج، قد تجمع أكسيوس ملاحظاتي و/أو تستطلع مدى رضاي عن البرنامج لأغراض التّحسين والتطوير المستمرّين. أنا أدرك أنّه بوسعي سحب موافقتي أو طلب تصحيح بياناتي أو تحديثها في أيّ وقت بالاتّصال بالبرنامج [Connect.KSA@axiosint.com].. وسيؤدّي سحب موافقتي إلى إنهاء مشاركتي في البرنامج ووضع حدٍّ لاستفادتي من الخدمات. على إثر ذلك، لن تُجمَع أيّة معلومات شخصيّة جديدة غير أسباب سحب الموافقة. أنا أؤكّد بموجبه بأنّني أتمتّع بالأهليّة الكاملة للموافقة وأنا قادرٌ قانونيًّا على تنفيذ هذه الموافقة عملًا بأيّ قوانين وأنظمة نافذة. في حال كنتُ الوصيّ القانونيّ وأوفّر المعلومات عن المريض أدناه بالنيّابة عنه/ها، فالتّوقيع على الموافقة أدناه يعني أنّني حصلتُ أصلًا على موافقة المريض لإعطاء معلوماتٍ كهذه. "حقوق المريض ومسؤوليّاته". أنا أؤكّد بموجبه بأنّني تلقّيتُ حزمة المعلومات الخاصّة بالمريض المشار إليها هاهنا وقرأتها وأنا أقبل بشروطها وأحكامها، وبالفقرات كلّها ضمن هذه الموافقة أقرّ بموجبه وأؤكّد على كل ما سبق نموذج موافقة الطبيب* نموذج الموافقة هذا هو إذنٌ يترافق مع إشعارٍ كامل بالرّعاية أو الخدمات التي تُقدَّم لمرضاك. يُعتبر هذا النموذج عمليّة إبلاغ تُشكّل تطبيقًا عمليًّا للمشاركة المتبادلة ولاحترام خصوصيّتـك. وتتضمّن البنود أدناه تأكيدًا على أهليّة المريض الطبيّة لتلقّي العلاج المدعوم وصلاح الموافقة كما وضمانًا للإفصاح عن خطر العلاج وفوائده وخيارات العلاج البديلة وسلامة بيانات المريض وخصوصيّة البيانات وتوجيهات البرنامج والطّواعيّة في عمليّة اتّخاذ القرار. بالتّوقيع أدناه، أقرّ بموجبه وأؤكّد أنّ العلاج المذكور أعلاه ضروريٌّ طبيًّا، استنادًا إلى رأيي الطبيّ المستقلّ، ويصبّ في مصلحة المريض المعرَّف عنه أعلاه وفقًا لملصق البيانات المعمول به في دولة الإمارات العربيّة المتّحدة. وأنا مُخوّلٌ للإفصاح عن المعلومات الشّخصيّة المُشار إليها أعلاه وعن معلومات صحيّة أخرى محفوظة، لأغراض الحصول على مساعدة في المباشرة في العلاج بالأدوية أو مواصلته و/أو تقييم أهليّة المريض للمشاركة في البرنامج، مع مراعاة القوانين والأنظمة النّافذة. وسوف أرجع إلى المعلومات الموصوفة كاملةً للحصول على معلوماتٍ مرتبطة بأدوية البرنامج المدعومة. وأنا أُدرك بأنّ توقيع نموذج الموافقة هذا لا يضمن أهليّة مريضي وتسجيله في البرنامج. وأؤكّد بأنّني أفصحتُ للمريض عن المعلومات المطلوبة عن العلاج، وأنّني زوّدته/ها بتعريف عن البرنامج وببيانات الاتّصال الخاصّة بأكسيوس في حال وجود أيّ استفسار. وأنا أقبل، في حال رفض المريض المشاركة في البرنامج، بإبلاغه/ها بالعلاج البديل، وفوائده ومخاطره، وتبعات عدم معالجة المرض. فضلًا عن أنّني لن أبيع أيّ منتج مُوفَّر مجّانًا أو أحمّل تكلفته للمرضى الذين يتلقّنوه ضمن البرنامج. وأقبل بالإفادة عن أيّ آثارٍ جانبيّة تُصيب أيًّا من المرضى المنخرطين في البرنامج وبتوفير بيانات المرضى السّريريّة ذات الصلة إن طُلب منّي ذلك. وأوافق على الامتثال لتوجيهات البرنامج وأنا أدرك أنّ نوفارتيس، بناءً على تقديرها الخاصّ والمطلق، تحتفظ بحقّ تعديل البرنامج أو إيقافه في أيّ وقت. وأنا أُجيز أيضًا صراحةً لأكسيوس تجميع بياناتي الشّخصيّة المذكورة أعلاه أو بيانات أخرى يجري جمعها في خلال البرنامج ومعالجتها واستعمالها، إذ إنّه أفُصِح عنها أعلاه بشكلٍ طوعيّ، لأغراض إدارة البرنامج بصورة سليمة، حيث ستُحفَظ بياناتي الشّخصيّة المُفصَح عنها أعلاه الكترونيًّا وماديًّا، وتُعالَج وفقًا لأغراض البرنامج وتُستَعمل لتفاعلات إضافيّة مشروعة تُجرى ضمن البرنامج. وأقبل أيضًا بإمكانيّة تحويل أكسيوس لبياناتي الشّخصيّة المُشار إليها أعلاه كوني طبيبًا مشاركًا في البرنامج للأغراض عينها، إلى شركائها الاستراتيجيّين ونوفارتيس وشركات أخرى في مجموعة أكسيوس أو مجموعة نوفارتيس وشركائها من المؤسّسات الخيريّة والسّلطات الصحيّة والصّيدليّات في إطار البرنامج، ضمن دولة الإمارات العربيّة المتّحدة، مع مراعاة القوانين والأنظمة النّافذة. ستقوم أكسيوس بنفسها أو تعيّن موفّر خدمات من الأطراف الثّالثة لإجراء معالجة للبيانات واستعمالٍ كهذا وفقًا لقوانين حماية البيانات المطبّقة. بالإضافة إلى ذلك، أنا أوافق على أنّه في أثناء مشاركتي في البرنامج، قد تجمع أكسيوس ملاحظاتي و/أو تستطلع مدى رضاي عن البرنامج لأغراض التّحسين والتطوير المتواصل. وأنا أعي بأنّ موافقتي المُبيَّنة هاهنا ستدوم طيلة فترة خطّة علاج مريضي بالكامل بموجب البرنامج أو لمدّة خمس (5) سنوات من تاريخ التّوقيع على هذا النموذج، رهنًا بالقوانين والأنظمة المطبّقة. وأدرك أنّني أتمتّع بالحريّة الكاملة لتعديل موافقتي أو الحدّ منها في أيّ وقت، وإنّما لذلك تبِعات لاحقة، عبر إرسال رسالة أو إشعار خطيّ/ة على العنوان الوارد أدناه. كما و أعي أنّ التّوقيع على هذه الموافقة طوعي وأؤكّد بأنّني قرأتُ نموذج الموافقة هذا بكلّيّته قبل التّوقيع أدناه أقرّ بموجبه وأؤكّد على كل ما سبق إرسال If you are human, leave this field blank.
